AUTORIZACIÓN PARA LA LIBERACIÓN DE
INFORMACIÓN DE SALUD DE CONFORMIDAD CON HIPAA

AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD DE CONFORMIDAD CON HIPAA
[Este formulario ha sido aprobado por el Departamento de Salud del Estado de New York]

Para solicitar acceso o la divulgación de su información sanitaria protegida (PHI), por favor complete y devolva el siguiente formulario de Autorización para la Divulgación de Información Sanitaria conforme a HIPAA. Este formulario te permite autorizarnos, como proveedor sanitario cubierto, a divulgar tu información médica a una persona, organización o entidad designada. Para garantizar el cumplimiento de las normativas federales de privacidad, todos los campos requeridos deben completarse correctamente y el formulario debe estar firmado y fechado por el paciente o su representante autorizado. Tenga en cuenta que ciertas divulgaciones, como las de uso legal, de seguros o personales, no pueden procesarse sin una autorización válida registrada.

Yo, o mi representante autorizado, solicito que la información de salud con respecto a mi atención y tratamiento se divulgue como se establece en este formulario:

De acuerdo con la Ley del Estado de New York y la Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico de 1996 (HIPAA), entiendo que:

  1. Esta autorización puede incluir la divulgación de información relacionada con el ABUSO DE ALCOHOL Y DROGAS, tratamiento de salud mental, excepto notas de psicoterapia, e INFORMACIÓN CONFIDENCIAL RELACIONADA CON EL VIH* solo si marco las casillas correspondientes en la línea correspondiente del Punto 9(a). En el caso de que la información de salud descrita a continuación incluya cualquiera de estos tipos de información, y pongo mis iniciales en la línea de la casilla en el Punto 9(a), autorizo específicamente la divulgación de dicha información a la(s) persona(s) indicada(s) en el Punto 8.
  2. Si autorizo la divulgación de información relacionada con el VIH, el tratamiento del alcohol o las drogas, o el tratamiento de salud mental, el destinatario tiene prohibido volver a divulgar dicha información sin mi autorización, a menos que la ley federal o estatal lo permita. Entiendo que tengo derecho a solicitar una lista de personas que puedan recibir o usar mi información relacionada con el VIH sin autorización. Si sufro discriminación por la divulgación o divulgación de información relacionada con el VIH, puedo contactar con la División de Derechos Humanos del Estado de Nueva York en el (212) 480-2493 o con la Comisión de Derechos Humanos de la ciudad de Nueva York en el (212) 306-7450. Estas agencias son responsables de proteger mis derechos.
  3. Tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento escribiendo al proveedor de atención médica que se indica a continuación. Entiendo que puedo revocar esta autorización, excepto en la medida en que ya se hayan tomado medidas basadas en esta autorización.
  4. Entiendo que la firma de esta autorización es voluntaria. Mi tratamiento, pago, inscripción en un plan de salud o elegibilidad para beneficios no estarán condicionados a mi autorización de esta divulgación.
  5. La información divulgada en virtud de esta autorización puede ser redivulgada por el destinatario (excepto como se indica anteriormente en el punto 2), y es posible que esta redivulgación ya no esté protegida por la ley federal o estatal.
  6. ESTA AUTORIZACIÓN NO LO AUTORIZA A DISCUTIR MI INFORMACIÓN DE SALUD O ATENCIÓN MÉDICA CON NADIE QUE NO SEA EL ABOGADO O LA AGENCIA GUBERNAMENTAL ESPECIFICADA EN EL PUNTO 9 (b).

Divulgación de información confidencial

 
 
 



Todos los elementos de este formulario se han completado y mis preguntas sobre este formulario han sido respondidas.

*Virus de inmunodeficiencia humana que causa el SIDA. La Ley de Salud Pública del Estado de New York protege la información que razonablemente podría identificar a alguien con síntomas o infección por el VIH y la información sobre los contactos de una persona.