AUTORIZACIÓN PARA LA LIBERACIÓN DE
INFORMACIÓN DE SALUD DE CONFORMIDAD CON HIPAA

AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD DE CONFORMIDAD CON HIPAA
[Este formulario ha sido aprobado por el Departamento de Salud del Estado de New York]

To request access to or the release of your protected health information (PHI), please complete and return the following Authorization for Release of Health Information Pursuant to HIPAA form. This form allows you to authorize us, as a covered healthcare provider, to disclose your medical information to a designated individual, organization, or entity. To ensure compliance with federal privacy regulations, all required fields must be completed accurately and the form must be signed and dated by the patient or their authorized representative. Please note that certain disclosures, such as those for legal, insurance, or personal use, cannot be processed without a valid authorization on file.

Yo, o mi representante autorizado, solicito que la información de salud con respecto a mi atención y tratamiento se divulgue como se establece en este formulario:

De acuerdo con la Ley del Estado de New York y la Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico de 1996 (HIPAA), entiendo que:

  1. This authorization may include disclosure of information relating to ALCOHOL and DRUG ABUSE, MENTAL HEALTH TREATMENT, except psychotherapy notes, and CONFIDENTIAL HIV-RELATED* INFORMATION only if I check the boxes on the appropriate line in Item 9(a). En el caso de que la información de salud descrita a continuación incluya cualquiera de estos tipos de información, y pongo mis iniciales en la línea de la casilla en el Punto 9(a), autorizo específicamente la divulgación de dicha información a la(s) persona(s) indicada(s) en el Punto 8.
  2. Si autorizo la divulgación de información relacionada con el VIH, el tratamiento del alcohol o las drogas, o el tratamiento de salud mental, el destinatario tiene prohibido volver a divulgar dicha información sin mi autorización, a menos que la ley federal o estatal lo permita. I understand that I have the right to request a list of people who may receive or use my HIV- related information without authorization. If I experience discrimination because of the release or disclosure of HIV-related information, I may contact the New York State Division of Human Rights at (212) 480- 2493 or the New York City Commission of Human Rights at (212) 306- 7450. Estas agencias son responsables de proteger mis derechos.
  3. Tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento escribiendo al proveedor de atención médica que se indica a continuación. Entiendo que puedo revocar esta autorización, excepto en la medida en que ya se hayan tomado medidas basadas en esta autorización.
  4. Entiendo que la firma de esta autorización es voluntaria. Mi tratamiento, pago, inscripción en un plan de salud o elegibilidad para beneficios no estarán condicionados a mi autorización de esta divulgación.
  5. La información divulgada en virtud de esta autorización puede ser redivulgada por el destinatario (excepto como se indica anteriormente en el punto 2), y es posible que esta redivulgación ya no esté protegida por la ley federal o estatal.
  6. ESTA AUTORIZACIÓN NO LO AUTORIZA A DISCUTIR MI INFORMACIÓN DE SALUD O ATENCIÓN MÉDICA CON NADIE QUE NO SEA EL ABOGADO O LA AGENCIA GUBERNAMENTAL ESPECIFICADA EN EL PUNTO 9 (b).

Divulgación de información confidencial

 
 
 



Todos los elementos de este formulario se han completado y mis preguntas sobre este formulario han sido respondidas.

*Human Immunodeficiency Virus that causes AIDS. La Ley de Salud Pública del Estado de New York protege la información que razonablemente podría identificar a alguien con síntomas o infección por el VIH y la información sobre los contactos de una persona.