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AUTORIZACIÓN PARA LA LIBERACIÓN DE
INFORMACIÓN DE SALUD DE CONFORMIDAD CON HIPAA

AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD DE CONFORMIDAD CON HIPAA
[Este formulario ha sido aprobado por el Departamento de Salud del Estado de New York]

Autorización de HIPAA para la divulgación de información de salud


Yo, o mi representante autorizado, solicito que la información de salud con respecto a mi atención y tratamiento se divulgue como se establece en este formulario:

De acuerdo con la Ley del Estado de New York y la Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico de 1996 (HIPAA), entiendo que:
  1. Esta autorización puede incluir la divulgación de información relacionada con el abuso de alcohol y drogas, tratamiento de salud mental, excepto notas de psicoterapia, e INFORMACIÓN CONFIDENCIAL RELACIONADA CON EL VIH* solo si coloco mis iniciales en la línea apropiada en el punto 9 (a). En el caso de que la información de salud descrita a continuación incluya cualquiera de estos tipos de información, y pongo mis iniciales en la línea de la casilla en el Punto 9(a), autorizo específicamente la divulgación de dicha información a la(s) persona(s) indicada(s) en el Punto 8.
  2. Si autorizo la divulgación de información relacionada con el VIH, el tratamiento del alcohol o las drogas, o el tratamiento de salud mental, el destinatario tiene prohibido volver a divulgar dicha información sin mi autorización, a menos que la ley federal o estatal lo permita. Entiendo que tengo derecho a solicitar una lista de personas que pueden recibir o usar mi información relacionada con el VIH sin autorización. Si sufro discriminación debido a la divulgación de información relacionada con el VIH, puedo comunicarme con la División de Derechos Humanos del Estado de New York al (212) 480-2493 o con la Comisión de Derechos Humanos de la Ciudad de New York al (212) 306-7450. Estas agencias son responsables de proteger mis derechos.
  3. Tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento escribiendo al proveedor de atención médica que se indica a continuación. Entiendo que puedo revocar esta autorización, excepto en la medida en que ya se hayan tomado medidas basadas en esta autorización.
  4. Entiendo que la firma de esta autorización es voluntaria. Mi tratamiento, pago, inscripción en un plan de salud o elegibilidad para beneficios no estarán condicionados a mi autorización de esta divulgación.
  5. La información divulgada en virtud de esta autorización puede ser redivulgada por el destinatario (excepto como se indica anteriormente en el punto 2), y es posible que esta redivulgación ya no esté protegida por la ley federal o estatal.
  6. ESTA AUTORIZACIÓN NO LO AUTORIZA A DISCUTIR MI INFORMACIÓN DE SALUD O ATENCIÓN MÉDICA CON NADIE QUE NO SEA EL ABOGADO O LA AGENCIA GUBERNAMENTAL ESPECIFICADA EN EL PUNTO 9 (b).

  7. Nombre y dirección del proveedor de salud o entidad que divulga esta información:(obligatorio)
      Yo o para
      Nombre de la persona o entidad

 
Historia clínica completa, incluidos los historiales de los pacientes, las notas del consultorio (excepto las notas de psicoterapia), los resultados de exámenes, los estudios de radiología, las películas, las referencias, las consultas, los registros de facturación, los registros de seguros y los registros que le envían otros proveedores de atención médica.

Divulgación de información confidencial

Usted tiene derecho a negarse a la divulgación y evitar que cualquier otra persona divulgue información confidencial relacionada con las siguientes afecciones, tratamientos o pruebas. Incluir (Indicar marcando a continuación):

 
 
 
 

Tenga en cuenta que la información no se divulgará si no se verifica.


Métodos de entrega (obligatorio)

 
 
 
 

* Los pacientes con una cuenta activa de historias clínicas electrónicas (portal del paciente) pueden solicitar la entrega electrónica a través del portal web seguro del paciente sin costo alguno. Confirme marcando la casilla de arriba.

9 b). Autorización para hablar sobre la información de salud (obligatorio)


10. Lo(s) propósito(s) para los que se autoriza la divulgación (marque cuando corresponda):(Obligatorio)

 
 
 
 
 
 
 

 
 
 



Todos los elementos de este formulario se han completado y mis preguntas sobre este formulario han sido respondidas. Además, se me ha proporcionado una copia del formulario.

* Virus de inmunodeficiencia humana que causa el SIDA. La Ley de Salud Pública del Estado de New York protege la información que razonablemente podría identificar a alguien con síntomas o infección por el VIH y la información sobre los contactos de una persona.