Enviar solicitud de historial médico

Los proveedores sanitarios pueden solicitar historiales médicos utilizando nuestro formulario a continuación.

Por favor, proporcione una carta formal en membrete oficial con el nombre del paciente, fecha de nacimiento, si se necesita el historial completo o parte(s) específica(s), detalles de entrega e información de contacto, o suba un formulario de autorización completo y firmado conforme a HIPAA. Asegúrate de que toda la información esté claramente impresa antes de enviarla